Анемия на фоне меноррагии. Меноррагия (обильные менструации). Причины патологии и ее лечение

Длительная и обильная менструация, которая больше похожа на дисфункциональное кровотечение, называется меноррагией (синоним: гиперменорея). Кровь выделяется алого цвета, почти всегда со сгустками, реже — чистая.

Для сравнения: здоровые месячные идут до 7 дней, а при меноррагии это состояние длится до 10 дней и более. Не всегда женщины обращаются к врачу из-за гиперменореи, считая, что она обусловлена природой организма.

Причины появления меноррагии

Данная патология может указывать на болезнь, которая должна подвергнуться лечению. Среди них есть серьезные:

— миоматозные узлы (миома матки)

— эндометриоз, аденомиоз

— недостаточная свертываемость крови

— дисфункция щитовидной железы.

Из менее опасных условий обращают внимание такие:

— средства контрацепции (внутриматочная спираль)

— интенсивные физические нагрузки, изнуряющие диеты.

Следует отметить, что менее опасными данные причины можно назвать лишь в начале заболевания.

Другие условия

Есть еще причинные факторы, не зависящие от женщины. К таким относятся:

— нарушение самого процесса овуляции,

— дефицит женских половых гормонов.

Если причины обильных месячных, особенно со сгустками, основаны на сбоях в овуляции, виной этому могут быть:

— чрезмерная активация фибринолитической активности эндометрия (из-за этого уменьшается свертываемость крови)

— нарушение биосинтеза простагландинов (гормоноподобные вещества); данное состояние провоцируют: аспирин, бутадион, индометацин.

К причинам первичной формы меноррагии, со сгустками или без них, относятся врожденные аномалии матки, приводящие к увеличению площади кровоточащей поверхности.

Последствия нелеченной меноррагии

Без принятия необходимых мер, постоянные обильные месячные приводят к угрожающим здоровью последствиям:

— анемии

— истощению

— нарушению обмена веществ

— заболеваниям печени, почек, сердца.

Как проявляется патология?

Симптомы меноррагии со сгустками проявляются большим количеством крови, выделяющейся при менструации, и выходящими вместе с ней скоплениями ткани более темного цвета. Кроме этого главного симптома отмечаются:

— удлиненный цикл месячных (от 10 дней)

— объем менструальной крови увеличивается 100 мл/сутки

— в связи с большой кровопотерей: головокружение

— отсутствие аппетита, железодефицитная анемия.

В основном меноррагию у женщин определяют по обильному кровотечению. Если раньше наблюдались нормальные месячные, диагностируют вторичный тип патологии. Такая менструация может сопровождаться крупными сгустками, болями внизу живота. Однако такие боли могут быть и при нормальных месячных, они считаются нормой, поэтому не являются одним из главных признаков меноррагии.

Диагностика гиперменореи

Когда обильные месячные идут у девушки с первой менструации, они называются первичными. Такую патологию также подвергают лечению. Кроме обильных месячных меноррагия часто никак не проявляется, женщина не обнаруживает другие симптомы. Тогда для исключения тяжелых заболеваний назначается диагностика, позволяющая проконтролировать состояние эпителия матки, шейки матки, труб, яичников.

Анализ крови

В первую очередь проводится полный анализ крови. Лабораторное исследование выявляет такой симптом гиперменореи, как измененные эритроциты. Практически все они имеют размер меньше нормы и неправильную форму.

Важным критерием оценки менструации является объем кровопотери (со сгустками или без них). Измерить выделения можно лишь подсчетом количества прокладок и тампонов. Врач может попросить женщину вести дневник во время менструации. Следует делать это максимально точно, не забывать вносить записи и пометки ежедневно.

Также обследование включает в себя:

— осмотр тазовых органов

— исследование щитовидной железы

— взятие мазка из шейки матки

— гистологию эндометрия (у женщин старше 40 лет).

Для гистологии фрагмент эндометрия берут одним из 2-х способов:

— аспирационная биопсия (в полость матки с помощью шприца вводят наконечник, который засасывает образец ткани)

— диагностическое выскабливание (осуществляется под общим наркозом в стационаре).

Лечение лекарствами

Лечение обильных месячных зависит от наличия серьезного заболевания, которое привело к данному состоянию. Если оно выявлено (например, определена миома или инфекция), проводятся необходимые мероприятия, а месячные восстановятся после устранения причины.

Если серьезной патологии не обнаружено, при меноррагии лечение проводят лекарственными препаратами. Цель — уменьшить кровотечение, боль во время менструации, а также привести длительность кровотечения к норме (3-7 дней).

В большинстве случаев врач назначает одну из 3-х схем:

1. Мефенамовая кислота, Ибупрофен, Напроксен, Диклофенак.

2. Препараты транексамовой кислоты.

3. Оральные контрацептивы определенной группы.

Схема 1 эффективно и быстро справляется с обильными месячными со сгустками и без них, нормализует цикл. Однако данные лекарства обладают токсическим действием на слизистую ЖКТ, поэтому их прием возможен лишь короткое время. Способ 2 противопоказан женщинам, у которых диагностирован тромбоз любой этиологии и стадии.

Лечение контрацептивами

Значительно уменьшают объем менструальной крови оральные контрацептивы. Назначают только такие препараты, которые содержат эстроген и прогестерон. Вместе с ними возможен приеммефенамовой кислоты. Такое лечение способствует исчезновению спазмов внизу живота во время месячных и регуляции цикла.

Прогноз лечения благоприятный в большинстве случаев. Главное — обратиться к гинекологу после появления симптомов, то есть, после первого случая обильных месячных, тем более, если они со сгустками. Игнорирование данного состояния может привести к угрозе здоровью.

Операция: только в редких случаях

Редко, когда лечение не помогает справиться с сильными выделениями, проводится гистерэктомия (удаление матки). На такой вариант соглашаются, как правило, женщины, уже не планирующие иметь детей. Кроме этого пациенткам в предменопаузе есть смысл подождать наступления климакса. Тогда болезнь прекратится сама собой.

Меноррагия или гиперменорея – это нарушение менструального цикла, при котором увеличивается обильность менструальных кровотечений. Несмотря на снижение качества жизни женщины, страдающей от обильных месячных, состояние само по себе не опасно: кровопотери редко превышают 200-250 мл за один цикл. Нести угрозу могут заболевания, ставшие причиной появления меноррагий, а также их последствия. Поэтому обильные выделения крови во время месячных должны насторожить и стать поводом для обязательной внеплановой консультации гинеколога.

Причины

Врачи различают два вида меноррагий:

первичная меноррагия возникает у девушек с самого первого цикла и продолжается произвольное количество времени;
вторичная меноррагия – это обильные менструации, которые идут после ряда циклов с нормальными выделениями.

С первичной сталкивается очень много девушек. Почти всегда это связано с установкой гормонального фона при половом созревании и ненормальным соотношением женских гормонов в организме. У некоторых ситуация нормализуется с возрастом или после родов, однако далеко не у всех. Помочь девочке-подростку может адекватное лечение, которое назначит гинеколог после обследования. Если не обратиться к врачу, ситуация может усугубиться развитием поликистоза яичников, что случается примерно у трети женщин, своевременно не прошедших лечение.

Развитие вторичной меноррагии может быть вызвано одной из следующих причин:

гормональные нарушения, связанные с приемом противозачаточных средств, гинекологическими операциями (выскабливание), абортом или замершей беременностью, вхождением организма в климакс;
использование внутриматочной спирали: если причина в этом, спираль необходимо удалить;
женские заболевания: миома , аденома матки, эндометриоз , дисфункция яичников, полипы эндометрия и другие;
нарушение свертываемости крови вследствие нехватки витамина К в организме или тромбоцитопении, а также приема некоторых лекарственных средств;
различные заболевания почек, органов малого таза, сердца, печени, щитовидной железы;
смена климата, переутомление, стресс;
наследственность.

Именно потому для определения и устранения причины патологии важно обратиться к опытному врачу и пройти специфическое обследование.

У женщин, приближающихся к менопаузе, частые жалобы гиперменорею связаны с нарушением соотношения гормонов в организме. Проблема достаточно просто решается при адекватном лечении. Если меноррагия появляется у женщины, давно находящейся в климаксе, она с большой вероятностью является патологическим кровотечением, требующем врачебного лечения.

Симптомы

Заподозрить наличие меноррагий можно по совокупности следующих симптомов:

обильное выделение крови со сгустками во время менструации: заменять гигиенические средства приходится каждый час или чаще;
выделения не прекращаются более 7 дней;
к кровопотере добавляются тошнота, головокружение, «мушки» в глазах, обморочное состояние;
нередко по телу появляются синяки и кровоподтеки, кровоточат десны и открываются носовые кровотечения.

Общая потеря крови при меноррагии составляет 150 и более миллилитров за один цикл.

На ее фоне нередко развивается железодефицитная анемия, которая в отдельных случаях требует врачебной коррекции путем переливания крови или приема специальных препаратов.

Диагностика

Диагноз меноррагия ставит врач на основе жалоб и по результатам изучения анамнеза. Удобно, если женщина ведет менструальный календарь, потому как она с легкостью ответит на важные вопросы о продолжительности и регулярности цикла, продолжительности и обильности кровотечений (показателем служит частота смены прокладки). Желательно поинтересоваться у ближайших родственниц, не страдают ли они от гиперменореи – эта информация поможет врачу с точностью установить причину.

Пройти дополнительное обследование необходимо для выявления отклонения, спровоцировавшего обильные менструации.

пройти УЗИ органов малого таза;
при наличии уплотнений в дополнение могут быть назначены диагностическое выскабливание , биопсия и гистология , гистероскопия ;
сдать анализ крови на биохимию и общий;
сдать влагалищный мазок на микрофлору.

Лечение

Гиперменорея требует обязательного лечения во избежание серьезных осложнений.

Назначение препаратов и выбор метода лечения зависят от причины появления обильных менструальных кровотечений. В большинстве случаев для успешной нормализации цикла достаточно непродолжительного приема медикаментов.

Из фармакологических средств могут быть назначены препараты следующих групп:

внутриматочная спираль с левоноргестрелом или оральные контрацептивы с прогестероном и эстрогеном для устранения гормонального дисбаланса: на фоне их приема отмечается частичное угнетение роста толщины эндометрия и сокращение выделяемой крови при месячных;
противовоспалительные препараты (ибупрофен и другие), также уменьшающие кровотечение;
кровоостанавливающие средства (аминокапроновая кислота, дицинон) назначают в особо тяжелых случаях и только на время месячных;
для укрепления организма назначают минеральные и витаминные добавки с железом, гомеопатические средства для нормализации гормонального фона.

Видео: Фрагмент телепередачи "Как быть здоровым" о лечебном действии гормоносодержащих маточных спиралей при обильных менструациях

Решение в пользу хирургического лечения может быть принято если:

нехирургические методы лечения не дают результатов;
меноррагия возникает повторно после успешного лечения;
кровопотери несут опасный характер и вызывают выраженную железодефицитную анемию;
половые органы травмированы или имеют анатомически неправильное строение (строение матки);
гиперменорея вызвана миомой матки, эндометриозом, онкологическими процессами (рак эндометрия).

Для лечения меноррагии могут назначать выскабливание полости матки или ее удаление (гистерэктомия). К экстирпации матки прибегают лишь в крайних случаях и при лечении женщин после 40, поскольку по ее завершению невозможно наступление беременности.

Гиперменорея – неприятное и болезненное состояние, которое достаточно легко поддается лечению. Поэтому не оттягивайте с визитом к врачу: любую проблему проще устранить на начальной стадии.

belchonock/depositphotos.com, edesignua/depositphotos.com, mtabasevic/depositphotos.com

Наверняка многие слышали о таком состоянии как меноррагия. Некоторые сталкивались с такой проблемой, а другие задаются вопросом: что это такое у женщин, какие причины и лечение данного состояния. Это довольно распространенное заболевание и именно о нем пойдет сегодня речь.

Что это такое

Меноррагией называется состояние, для которого характерно превышение . В норме ее количество составляет 150 мл, однако при этой патологии цифры увеличиваются.

Внутриматочные системы с левоногестрелом также могут уменьшить количество выделяемой крови. Однако они могут стать причиной их появления, поэтому необходимо контролировать этот процесс.

Хирургический

Один из видов лечения меноррагий – хирургический. Однако необходимы определенные показания для этого мероприятия:

рецидивы меноррагий;
изменения в половых органах;
неэффективность лечения меноррагий;
существенная анемия.

Следует отметить, что оперативное вмешательство проводят после 40 лет, до этого применяют такой метод в очень тяжелых случаях. При наличии на матке полипов и сильном кровотечении, орган необходимо удалить. Выскабливание не дает особых результатов, так кровотечение уменьшается ненадолго.

Поддерживающее лечение

Поддерживающая терапия – один из обязательных методов, который поможет контролировать состояние женского организма. Она необходима для того, чтобы иметь представление о состоянии крови и проводить коррекцию в случае необходимости. К поддерживающим мероприятиям относят:

диету;
прием витаминных комплексов;
физиотерапию.

Среди самых встречаемых продуктов в рационе женщины должны быть: бобовые, злаковые, рыба и мясо, молочные продукты. Также нельзя забывать о железосодержащих продуктах, белковой пищи и продуктах, содержащих витамины группы В. Зелень, каши и фрукты не должны быть исключены из рациона.

Витаминно-минеральный комплекс – достаточно важен для женского организма. Так как при наличии меноррагий количество их снижается.

Физиотерапия – один из методов поддерживающей терапии. Он заключается в прогулках на свежем воздухе, посещении массажей. Категорически запрещены бани и другие жаркие помещения, которые способны расширить сосуды и вызвать без того сильное кровотечение.

Профилактика

Любое гормональное нарушение в организме женщины, сопровождается неприятными ощущениями, которые вызывают дискомфорт. Важно вовремя обратиться к специалисту, а также соблюдать некоторые правила, которые улучшат состояние. Необходимо отказаться от тяжелых физических нагрузок. Стрессы и переутомления также не должны присутствовать в жизни женщины. Не стоит менять климат, так как это может резко изменить состояние здоровья.

Прием витаминов группы В, С, железа и фолиевой кислоты положительно повлияют н организм девушки. Не стоит забывать о календаре, который поможет отследить наступление меноррагий.

Самая главная профилактика – своевременное посещение врача, который сумеет вовремя выявить и предотвратить различные заболевания. Правильное питание и необходимое лечение помогут нормализовать гормональное состояние женщины.

Меноррагии достаточно серьезное и неприятное заболевание, которое доставляет множество неудобств. Поэтому не стоит пренебрегать своим здоровьем и вовремя обращаться за помощью к специалистам. Данная статья поможет распознать симптомы и ответит на самые важные вопросы.

Что это такое - меноррагия?

Меноррагия – это не что иное, как состояние, основным симптомом которого является большая потеря крови при менструации, порой превышающая 90-100 мл. При этом регулярность цикла сохраняется, но менструальное кровотечение может сопровождаться болями внизу живота, слабостью, полуобморочными состояниями, развитием анемии, ухудшением качества жизни женщины, снижением трудоспособности. Так же к симптомам меноррагии можно отнести – длительность менструации более 7 дней.

Меноррагии у женщин бывают первичного и вторичного характера. При первичной меноррагии месячные становятся обильными сразу же после их появления. Вторичная развивается после продолжительного периода циклов нормальной менструации.

Причины идиопатической меноррагии

В большинстве случаев, чтоб определить причины меноррагии и назначить лечение, необходимо пройти медицинское обследование. В первую очередь, проводится осмотр шейки матки и влагалища, а также ультразвуковое исследование органов малого таза. Если патологий не выявлено, делается ряд анализов (определяется гормональный фон, анализ эндометрия, биопсия шейки матки, гистероскопия, также коагулограмма и биохимический анализ крови). Меноррагию не стоит оставлять без внимания: она мало того что доставляет большие неудобства женщине, но и может быть симптомом серьезного заболевания. Итак, каковы причины меноррагии:

гормональные нарушения (особенно часто встречается у подростков и у пациенток в предклимаксном возрасте);
гинекологические заболевания (миома матки, полипы шейки матки, дисфункция яичников, эндометриоз и т.д.);
заболевания, связанные со свертываемостью крови;
проблемы с щитовидной железой;
воспалительные процессы в органах малого таза;
заболевания сердца, печени и почек;
рак матки или других половых органов;
использование внутриматочной спирали, как средства контрацепции;
переутомление, стрессы, повышенные физические нагрузки.

Вышеперечисленные нарушения могут служить причиной не только меноррагии, но и . Стоит отметить их отличие, так как метро в отличие от меноррагии – это кровотечение, не имеющее ничего общего с менструацией, и характеризуется своей ацикличностью.

Лечение меноррагии

Лечение меноррагии подбирается в зависимости от причины, вызвавшей данные нарушения. В большинстве случаев не обойтись без гормональных противозачаточных средств, кровоостанавливающих и противовоспалительных препаратов, которые назначаются врачом индивидуально. Для восстановления организма после больших кровопотерь используются железосодержащие препараты. Рекомендуется снизить физические нагрузки, стараться избегать стрессовых ситуаций, полноценно питаться и отдыхать.

Также бывают случаи, когда медикаментозное лечение не дает результатов или является нецелесообразным, тогда врачи практикуют хирургическое вмешательство.

Многим женщинам широко известны методы лечения меноррагии народными средствами. Различные травы и настои хорошо помогают при обильной менструации: экстракты манжетки обыкновенной, луговой герани, ромашки, крапивы обладают кровоостанавливающими свойствами и могут применяться в виде отваров или тампонов. Однако не стоит заниматься самолечением. Обязательно нужно обратиться к врачу, чтобы выяснить причину этого нарушения. В случае, если меноррагия вызвана гормональным расстройством и другими серьезными патологическими процессами, средства народной медицины должны применяться только как дополнение к медикаментозному или хирургическому лечению.

Меноррагия - это медицинский термин, используемый для обозначения обильных менструаций. В исследовании, основанном на подсчете прокладок и тампонов, было показано, что в среднем женщина за одну менструацию теряет 35 мл крови. Меноррагия определяется как потеря более 80 мл крови (выше 90-го процентиля).

Как часто это встречается?

В популяционных исследованиях было показано, что 10% менструирующих женщин теряет более 80 мл крови. Не так давно было обнаружено, что субъективная оценка потери крови женщиной коррелирует с измеренной потерей лучше, чем ранее считалось.

Как часто в общей практике встречается меноррагия?

Приблизительно 5 % женщин в возрасте 30-49 лет обращаются за помощью к своему врачу общей практики из-за обильного кровотечения. Поэтому меноррагия - это состояние, которое врач общей практики должен уметь эффективно лечить. Это важно также потому, что до недавнего времени риск удаления матки (в первую очередь из-за расстройств менструального цикла) в репродуктивном возрасте составлял 20%.

Что женщины должны знать о меноррагии и чем врач может им помочь?

Недавно было проведено интересное исследование относительно того, как сами женщины воспринимают меноррагию, как понимают механизм ее возникновения и какой помощи ожидают от медицинских работников. Оценивались результаты опроса женщин, обратившихся к своему врачу общей практики по поводу «обильных месячных». Исследователи обнаружили, что женщины достаточно специфически понимают свои симптомы. Изменение цикла само по себе уже расценивалось многими женщинами как проблема, без дополнительных критериев. Особое внимание женщины уделяли тому, как они себя чувствуют, насколько они работоспособны, но без энтузиазма воспринимали предложение врача измерить объем кровопотери. Многие из женщин были разочарованы консультацией врача общей практики и считали, что он упустил суть их проблемы. Женщины искали объяснения причин изменения их цикла и не до конца понимали, что представляет собой менструальное кровотечение. Опрошенные не были уверены, следует ли считать их проблему заболеванием и какой уровень дискомфорта считать нормальным.

Врач должен считать потерю крови избыточной, в случае если это снижает физическое, эмоциональное, социальное и материальное качество жизни, независимо от наличия других симптомов. Соответственно, любые вмешательства должны быть направлены на улучшение качества жизни.

Диагностика меноррагии у женщин

Какова тактика врача у женщины, предъявляющей жалобы на обильные менструации?

В последнем руководстве, основанном на доказательствах, был предложен новый подход к терапии выраженной кровопотери при менструации в условиях общей практики.

Данный алгоритм предполагает, что врач общей практики в качестве первого шага:

предположит природу кровотечения;
оценит симптомы, которые могут свидетельствовать об анатомических или о гистологических аномалиях;
оценит влияние на качество жизни, а также другие факторы, способные определить терапию (например, наличие сопутствующей патологии).

Какие ключевые моменты следует уточнить при сборе анамнеза у пациентки, предъявляющей жалобы на обильные менструации?

В первую очередь следует определить степень кровопотери. Женщинам может быть сложно ее измерить. Вместо измерения кровопотери по подсчету прокладок врач общей практики может выявить «индикаторы», задав следующие вопросы:

Как много тампонов или прокладок вы используете за день?
Выделяются ли у вас сгустки крови?
Приходилось ли вам использовать и тампон, и прокладку и все еще беспокоиться о возможности протекания?
Было ли у вас ощущение, что кровь выделяется сплошным потоком?

Сгустки крови, ощущение потока выделяющейся крови и необходимость использования прокладок и тампонов одновременно служат хорошими индикаторами меноррагии.

После этого важно выяснить, насколько кровотечения регулярны. Это подскажет, связано ли кровотечение с овуляторным или ановуляторным циклом, в котором могло произойти дисфункциональное маточное кровотечение. У женщин в возрасте 36-50 лет обильные менструации обычно возникают на фоне овуляторного цикла и обусловлены миоматозными узлами. У 80-90% женщин с тяжелым менструальным кровотечением циклы регулярные (длительностью 21-35 дней). У женщин с длительными нерегулярными или межменструальными кровотечениями в 25-50% случаев имеются подслизистые миоматозные узлы или полипы эндометрия (оценка проводилась у тщательно отобранных пациенток). Частота под-слизистых узлов и полипов у женщин с регулярными обильными менструациями неизвестна.

Нерегулярные и межменструальные кровотечения в отличие от регулярных часто указывают на наличие патологических изменений.

Очень редко причиной меноррагии могут быть нарушения свертываемости крови. Тем не менее лабораторные исследования показали, что у женщин с меноррагией наблюдается повышенная фибринолитическая активность и усиленная продукция простагландинов в эндометрии. Данные наблюдения послужили основанием для внедрения некоторых новых подходов к лечению меноррагии.

На третьем этапе следует выяснить, насколько симптомы влияют на обычную жизнь женщины. Справляется ли она с работой, семейной жизнью и повседневными заботами во время месячных? Приходится ли ей постоянно следить за тем, чтобы поблизости был туалет или ванная комната, которые ей приходится посещать из-за кровотечения? Ответы на данные вопросы позволят врачу общей практики понять, насколько ситуация неотложна.

В конечном итоге врач общей практики должен оценить вероятность анемии. В западных странах меноррагия служит основной причиной дефицита железа и анемии. Поэтому снижение концентрации гемоглобина объективно отражает тяжесть кровопотери во время менструаций.

Какие данные анамнеза позволяют врачу заподозрить наличие патологии?

Структурные аномалии матки, такие как полипы эндометрия, аденомиоз и лейомиоматоз, - наиболее известные причины чрезмерных маточных кровотечений. Врач должен быть насторожен в отношении особенностей анамнеза, указывающих на наличие органической патологии и злокачественных новообразований, и помнить, что риск рака эндометрия начинает возрастать после 40 лет.

К факторам риска гиперплазии эндометрия в пременопаузе относятся:

бесплодие или отсутствие беременностей;
воздействие избытка эндогенных эстрогенов или экзогенных эстрогенов/тамоксифена;
СПКЯ;
ожирение;
наличие в семье случаев рака эндометрия или ободочной кишки.

Риск гиперплазии и рака эндометрия при обильных менструальных кровотечениях составляет:

4,9 % у всех женщин;
2,3 % у женщин моложе 45 лет и с массой тела менее 90 кг;
13 % у женщин с массой тела более 90 кг;
8 % у женщин старше 45 лет.

Если у женщины в анамнезе нет указаний на риск анатомической или гистологической патологии, то уже во время первого визита можно назначить медикаментозное лечение без необходимости физикального или других обследований. Исключением будет установка ЛВ-ВМС или запланированное взятие мазка из шейки матки по Папаниколау. Если в анамнезе есть указание на обильное менструальное кровотечение в сочетании с межменструальными или посткоитальными кровотечениями, болями в малом тазу, диспареунией и/или симптомами напряжения, необходимо провести физикальное обследование и/или другие исследования (например, ультразвуковое) для исключения злокачественных новообразований и другой патологии.

Когда врач должен провести обследование?

Многие, вспоминая старую пословицу «чего не поищешь, того и не найдешь», рекомендуют проводить гинекологический осмотр у всех женщин с меноррагией.

В руководстве NICE указано, что осмотр необходим в случае:

если врач общей практики считает, что в анамнезе есть указание на возможную патологию;
если женщина решила установить ЛВ-ВМС (осмотр необходим для оценки возможности постановки спирали в матку);
если женщина направляется на дальнейшее обследование, например УЗИ или биопсию.

В случае если у женщины миоматозные узлы пальпируются через брюшную стенку, или определяются в полости матки при УЗИ или гистероскопии, и/или длина тела матки составляет более 12 см, ее следует незамедлительно отправить на консультацию к специалисту.

Какие лабораторные анализы врач должен назначить женщине с меноррагией?

Поскольку существует много различных методов исследований, следует обдуманно подходить к их назначению и помнить, что у 40-60 % женщин причину меноррагии обнаружить не получится (в таких случаях маточное кровотечение расценивается как дисфункциональное (невыясненной этиологии)).

Клинические проявления анемии не коррелируют с уровнем гемоглобина за исключением умеренно тяжелых и тяжелых случаев. Поэтому всем женщинам с обильными менструациями для дополнительной оценки тяжести кровопотери следует выполнить общий анализ крови. Рутинное определение уровня железа не рекомендовано, поскольку гематологические индексы, как правило, дают достаточное представление о состоянии запасов железа. У женщин с выраженной анемией вероятность патологии повышена, и они должны быть незамедлительно направлены к специалисту. Тесты на коагулопатии следует проводить только в случаях, если обильные менструации беспокоят женщину с момента менархе, а также если в личном или семейном анамнезе были случаи нарушений коагуляции. Оценивать уровень женских гормонов не оправдано. Исследование уровня тиреоидных гормонов показано только при наличии признаков заболевания щитовидной железы.

Какова роль УЗИ в обследовании женщины с обильными кровотечениями?

Получены убедительные доказательства в пользу УЗИ в качестве первоочередного метода выявления структурных аномалий. Это неинвазивный и безболезненный метод выбора для женщин, которым необходимо дополнительное обследование. С помощью ультразвука можно определить толщину эндометрия (у женщин в пременопаузе граница нормы составляет 10-12 мм), выявить полипы и узлы.

Получены убедительные доказательства в пользу использования трансвагинального УЗИ в качестве первоочередного метода диагностики при обследовании женщин с меноррагией.

Данное обследование следует провести в случае:

если матка пальпируется через брюшную стенку;
если при вагинальном обследовании выявлено образование в полости малого таза неясного происхождения;
если медикаментозное лечение неэффективно.

Какова роль гистероскопии и биопсии?

Гистероскопию в качестве диагностической процедуры следует проводить только при неоднозначности заключения УЗИ, к примеру для точного определения расположения миоматозного узла или уточнения характера обнаруженной аномалии.

Биопсия нужна для исключения рака эндометрия или атипичной гиперплазии. Показаниями к биопсии служат:

стоикие межменструальные кровотечения;
исчезновение или изначальное отсутствие эффекта от лечения у женщин 45 лет и старше.

Не стоит использовать в качестве диагностики только выскабливание полости матки.

Кого из женщин следует направить на исследование эндометрия?

До конца не ясно, кого из женщин следует направить на исследование эндометрия и какого рода исследование должно быть. В руководстве из Новой Зеландии рекомендовано проведение трансвагинального УЗИ эндометрия следующим женщинам:

с массой тела более 90 кг;
в возрасте старше 45 лет (согласно английскому руководству, рекомендуется проводить дополнительное обследование после 40 лет);
с другими факторами риска гиперплазии или рака эндометрия, например установленным диагнозом СПКЯ, бесплодием, нулевым паритетом беременностей, воздействием избытка эстрогенов или семейными случаями рака эндометрия или ободочной кишки.

Если при трансвагинальном УЗИ толщина эндометрия более 12 мм, следует взять образец эндометрия для исключения гиперплазии. Если данных трансвагинального УЗИ нет, то также следует взять образец эндометрия. Женщинам с нерегулярными менструальными кровотечениями, отсутствием результатов от медикаментозной терапии и признаками патологии при трансвагинальном УЗИ (полипы или подсли-зистые миоматозные узлы) показана гистероскопия и биопсия. В качестве диагностической процедуры гистероскопия и биопсия более информативна. Альтернативой биопсии может служить аспирационная биопсия эндометрия. Процедура проводится вслепую, и, несмотря на больший комфорт для женщины, остается спорным, может ли она заменить гистероскопию с достаточным уровнем чувствительности и специфичности.

Толщина эндометрия более 12 мм может указывать на гиперплазию.

Лечение меноррагии у женщин

Следует ли всем женщинам с меноррагией назначать таблетированные препараты железа?

При нормальной менструации кровотечение длится 4 ± 2 дня, за которые теряется в среднем 35-40 мл крови - количество, эквивалентное 16 мг железа. Рекомендованного употребления железа с пищей достаточно, для того чтобы компенсировать 80 мл кровопотери в месяц. Однако среднестатистическая женщина употребляет недостаточно железа с пищей, что приводит к тому, что анемия может развиваться при потере 60 мл крови в месяц. В большинстве случаев основной симптом, беспокоящий женщин с сильным маточным кровотечением, - это слабость вследствие анемии. Для лечения анемии следует употреблять 60-180 мг элементарного железа в сутки.

Каков лечение врач общей практики может назначить женщинам с меноррагией?

Медикаментозное лечение назначается в случае, если нет признаков анатомической или гистологической патологии или есть миоматозные узлы менее 3 см в диаметре, не вызывающие расширения полости матки.

Как было показано в клиническом случае, врач общей практики должен назначить женщине какое-либо лечение, направленное на уменьшение кровопотери, до того, как, в случае необходимости, она будет осмотрена гинекологом. Существует много средств, доступных врачу общей практики, в том числе НПВП, гормональная терапия (КОК или циклическое назначение гестагенов), транексамовая кислота и даже Мирена - ЛВ-ВМС. В случае если медикаментозное лечение назначается на время проведения исследования и организации радикального лечения, следует использовать транексамовую кислоту и НПВП.

Медикаментозная терапия меноррагии очень эффективна и должна применяться врачом общей практики.

Есть несколько факторов, влияющих на выбор терапии:

наличие овуляторных или ановуляторных циклов;
необходимость контрацепции или желание забеременеть;
предпочтение пациентки (в частности, насколько она удовлетворена использованием гормональной терапии);
противопоказания к терапии.

Если, исходя из анамнеза и результатов обследований, показана медикаментозная гормональная или негормональная терапия, ее следует назначать, придерживаясь следующего порядка:

предпочтительно долговременное (не менее 12 мес.) использование ЛВ-ВМС;
транексамовая кислота, НПВП или КОК;
норэтистерон или инъекционные прогестагены длительного действия.

Даназол не следует рутинно использовать для лечения обильного менструального кровотечения.

Каков механизм действия транексамовой кислоты, ее побочные эффекты и противопоказания к назначению?

Транексамовая кислота ингибирует активацию плазминогена и подавляет фибринолитическую активность крови. В обзорах было показано, что правильное использование транексамовой кислоты (прием с началом кровотечения) в течение 2-3 циклов снижало потерю менструальной крови на 34-59%. Нежелательные явления, такие как тошнота, рвота, диарея и диспепсия, отмечались у 12 % женщин. В отличие от НПВП транексамовая кислота не оказывала влияния на дисменорею. К противопоказаниям относятся венозная тромбоэмболия или инсульт в анамнезе, приобретенное нарушение цветового зрения.

Важно также отметить, что транексамовая кислота:

не влияет на дисменорею/боль, связанные с кровотечением, поэтому может потребоваться дополнительное назначение обезболивания;
не обладает контрацептивным действием, поэтому может потребоваться дополнительная контрацепция;
не регулирует менструальный цикл, поэтому, при необходимости, может потребоваться дополнительное консультирование и лечение.

Как следует назначать НПВП для лечения меноррагии?

Можно использовать любые НПВП, но чаще всего назначаются:

мефенамовая кислота (Понстан);
диклофенак (Вольтарен);
напроксен (Напросин).

Женщина должна принимать таблетки только во время менструаций. При дисменорее для максимальной эффективности нужно попытаться начать прием тогда, когда должна начаться менструация. Врач общей практики должен быть внимателен в отношении противопоказаний к НПВП. К ним относятся:

продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение или наличие язв;
воспалительные заболевания кишечника;
наличие гиперчувствительности в анамнезе (астма, ангионевротический отек), вызванной приемом аспирина или НПВП;
нарушение функции почек или печени.

Насколько полезна гормональная терапия?

Традиционно гормональная терапия меноррагии заключалась в использовании прогестагенов, назначаемых в лютеиновую фазу цикла. Гестагены эффективно снижают кровопотерю только в случае, если они назначаются в течение 21 дня каждого цикла. Однако осложнения такой терапии могут привести к тому, что пациентки откажутся ее продолжать.

Терапия КОК, возможно, более привычна для врача общей практики. При отсутствии противопоказаний назначение КОК производит благоприятный эффект при меноррагии. Помимо обеспечения контрацепции препараты значимо снижают количество теряемой во время менструации крови. Врач общей практики может подобрать наиболее подходящие женщине таблетки. К примеру, если левоноргестрел недостаточно уменьшил кровотечение, можно попробовать препарат, содержащий норэтистерон, или гестагенсодержащие контрацептивы третьего поколения. Врач также может предложить женщине пропустить пустышки в упаковке и пить гормональные таблетки непрерывно - это даст хороший отдых от менструаций. КОК также эффективны при ановуляторных кровотечениях, поскольку они регулируют цикл.

Предпочтительным и окончательным методом терапии за счет своей экономической обоснованности при длительном использовании служит ЛВ-ВМС (Мирена). Она представляет собой Т-образную основу, покрытую резервуаром левоноргестрела, высвобождающегося со скоростью 20 мг в сутки. Благодаря такому низкому уровню гормонов минимизируются системные побочные эффекты гестагенов. Поэтому пациентки с большей вероятностью продолжат данную терапию, нежели циклический прием прогестагенов. ВМС оказывает свое действие путем уменьшения пролиферации эндометрия и, как следствие, снижения длительности и выраженности кровотечения. До шести месяцев и, особенно, в первые три месяца после установки системы пациентку могут беспокоить нерегулярные кровотечения и скудные кровянистые выделения, но к 12 мес. у большинства остаются лишь незначительные кровотечения или развивается аменорея. Многие из проблем, связанных с кровотечениями и скудными кровянистыми выделениями, можно преодолеть при помощи внимательного предварительного консультирования.

Каковы принципы хирургического лечения?

Медикаментозное лечение меноррагии ни в коем случае не исключает возможности хирургического вмешательства в качестве следующего этапа. При этом консервативный подход может дать женщине время для того, чтобы восстановиться после «тяжелых менструаций» и рассмотреть все возможные варианты дальнейшего лечения, в том числе и оперативное. Если медикаментозное лечение не применялось, то женщина может решить, что операция - это единственный путь из того сложного положения, в котором она оказалась. Для многих женщин удаление матки на самом деле служит наилучшим выбором, означающим прекращение необходимости лечения меноррагии.

Важно

Треть женщин предъявляет жалобы на обильные менструации, но только у 10% отмечается меноррагия.
До недавнего времени 20% женщин в позднем репродуктивном возрасте приходилось удалять матку.
Основной причиной обильного кровотечения служат ановуляторные циклы и миома матки.
К факторам риска гиперплазии и рака эндометрия у женщин в пременопаузе относятся бесплодие и отсутствие беременностей, воздействие избытка эндогенных или экзогенных эстрогенов или тамоксифена, СПКЯ, ожирение и семейный анамнез рака эндометрия или ободочной кишки.
Всем женщинам с метроррагией следует выполнить общий анализ крови.
Медикаментозная терапия меноррагии очень эффективна.
Транексамовая кислота снижает потерю крови при менструации вдвое, а НПВП - приблизительно на треть.
Прогестагены эффективны при меноррагии, только если они назначаются в течение минимум 21 дня.
При лечении меноррагии также эффективны КОК, ЛВ-ВМС Мирена.
Если, исходя из анамнеза и результатов обследований, показана медикаментозная гормональная или негормональная терапия, для длительного применения предпочтительным методом будет установка ЛВ-ВМС.